剖宫产瘢痕部位妊娠(caesarean scar pregnancy，CSP)是一个限时定义，是指受精卵着床于前次剖宫产子宫切口瘢痕处的一种异位妊娠，其仅限于≤12 周的早孕期，是剖宫产的一种远期并发症之一，发病率较低，在临床较为少见，占有前次剖宫产史妇女异位妊娠的6.1%［1］。近年来随着现代诊疗技术的不断发展及我国二胎政策的全面放开，剖宫产率居高不下，剖宫产瘢痕部位妊娠已成为临床常见疾病。根据超声检查显示的着床于子宫前壁瘢痕处的妊娠囊的生长方向以及子宫前壁妊娠囊与膀胱间子宫肌层的厚度进行分型。Ⅰ型：孕囊部分着床于子宫瘢痕处，其中部分位于宫腔内，个别甚至达宫底部，孕囊变形拉长，孕囊与膀胱之间子宫肌层厚度＞3 mm，彩色多普勒血流显像(CDFI)：瘢痕处见滋养层血流信号；Ⅱ型与Ⅰ型超声影像的区别是孕囊与膀胱间子宫肌层厚度≤3 mm，其余同Ⅰ型。由于剖宫产瘢痕部位妊娠在流产或清宫时断裂的血管无法自然关闭，可引起术中及术后难以控制的大出血、子宫破裂、周围器官损伤等，甚至威胁妇女的生殖健康及生命，现已引起临床的高度重视，因此针对剖宫产瘢痕部位妊娠的诊断与治疗是临床关注的重点问题。临床治疗剖宫产瘢痕部位妊娠的最终目的为去除病灶，最大程度保障妇女安全［2］。本次研究选取2018 年1 月1 日～2019 年12 月31 日本院收治的Ⅰ、Ⅱ型剖宫产瘢痕部位妊娠患者70 例为研究对象，重点围绕垂体后叶素联合Foley 导尿管对清宫术后的止血效果及安全性影响进行分析，以便为临床提供循证依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018 年1 月1 日～2019 年12 月31 日本院收治的70 例Ⅰ、Ⅱ型剖宫产瘢痕部位妊娠患者，随机分为对照组和研究组，各35 例。对照组年龄22～40 岁，平均年龄(29.24±3.59)岁；孕周5～8 周，平均孕周(6.2±0.7)周；孕囊大小1.3～3.9 cm，平均孕囊大小(2.5±0.8)cm。研究组年龄20～37 岁，平均年龄(29.08±3.03)岁；孕周5～8 周，平均孕周(6.1±0.8)周；孕囊大小1.5～3.0cm，平均孕囊大小(2.7±0.5)cm。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：①入院患者均经阴道彩超诊断确诊为Ⅰ、Ⅱ型剖宫产瘢痕部位妊娠，符合手术指征；②通过医院伦理委员会的审批；③提前告知治疗风险，患者知晓研究的全部内容签订协议：④停经时间≤8 周，并要求终止妊娠自愿接受治疗者。排除标准：①肝肾等重要脏器病变者；②凝血机制异常者；③精神严重异常，存在认知、交流障碍；④存在手术禁忌证：⑤存在药物过敏史者；⑥临床资料不全者。

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1.3 方法 两组患者均行超声引导下孕囊穿刺，给予甲氨蝶呤(广东岭南制药有限公司，国药准字H20074246)50 mg 注射，待患者血人绒毛膜促性腺激素(HCG)水平显著下降或病灶周围血供明显减少时，在超声引导下开展清宫术，术前常规宫颈注射缩宫素10 单位(天津生物化学制药有限公司，国药准字H12020487)，促进子宫收缩，手术结束时应用1∶5 浓度的垂体后叶素(成都市海通药业有限公司，国药准字H51022069)10 ml 宫颈注射。对照组手术结束后给予米索前列醇片(浙江仙琚制药股份有限公司，国药准字H20084598)600 μg 口服，术后12 h 服用相同剂量的米索前列醇片［3］。研究组手术结束后采取Foley 导尿管置于宫腔局部压迫，结合患者子宫情况在Foley 导尿管注入30～40 ml 左右的生理盐水，给予适当牵引，在24 h后将其取出［4］。

2.2 两组术后感染率、月经恢复时间比较 两组患者的术后感染率、月经恢复时间比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。见表2。

1.4 观察指标及判定标准 ①比较两组止血效果，观察两组术后2、12 及24 h 阴道流血量。计算方法：采用卫生巾称重法，称重法血量=(卫生巾湿重-卫生巾干重)/1.05［5］。②比较两组术后感染率、月经恢复时间。

2.1 两组止血效果比较 研究组术后2、12、24 h 阴道流血量均少于对照组，差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

2 结果

1.5 统计学方法 采用SPSS24.0 统计学软件对数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差(±s)表示，采用t 检验；计数资料以率(%)表示，采用χ2 检验。P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

一次因为血糖严重超标杨金忠再次入院，在住院期间结识了临床的糖友张文喜，同样的年龄、同样的病痛，让两个糖友一见如故。原来张文喜得糖尿病也有20多年，一直在打胰岛素，从8个单位打到50个单位，结果因为尿蛋白过高、双腿浮肿严重而入院。

3 讨论

随着剖宫产发生率的逐年增加，剖宫产子宫瘢痕部位妊娠在临床较为常见，如未得到及时治疗或治疗措施不当，极易引起患者阴道大量流血、子宫破裂、胎盘置入，严重者可能危及患者生命等，属于较难处理、极为凶险的异位妊娠，是当前困扰妇产科医生的难点问题之一。治疗方法有手术治疗、药物治疗、介入治疗或者药物、手术联合治疗等，各种方案均有优缺点，目前缺少统一的治疗标准，多种技术联合应用从而保留子宫的保守治疗方法是目前的主流手段。子宫动脉栓塞术是临床上重要的辅助治疗手段，但需要特殊的设备及技术；宫腔镜下剖宫产瘢痕部位妊娠妊娠物清除术取得一定的效果，但对施术者要求高，且无法修复薄弱的子宫前壁瘢痕处的肌层；腹腔镜或开腹行妊娠病灶切除+修补术可快速清除病灶，止血效果良好，但手术创伤大，费用高，且一旦操作不当，极易发生无法控制的大出血，严重者需行子宫切除术，影响患者的生育能力［6］。以上手术治疗方法在基层医院无法得到普及、推广，故在基层医院探讨一种对设备要求不高、患者花费较少、操作简单易行的止血方法尤为重要。垂体后叶素是一种含有缩宫素和血管加压素两种活性成分的药物，起效快，半衰期较短，可在患者体内维持20～30 min，对平滑肌具有显著的收缩作用，尤其对小动脉、小静脉、微血管及子宫肌层作用更强。在清宫过程中，于宫颈局部注射垂体后叶素可加强子宫收缩，从而达到良好的止血效果，同时该药物被广泛应用于妇科领域止血治疗中，对大出血具有显著的预防及控制效果，减少术后出血［7］。

本次研究结果显示：研究组术后2、12、24 h阴道流血量均少于对照组，差异具有统计学意义(P＜0.05)。在剖宫产瘢痕部位妊娠行清宫术毕给予宫颈局部注射垂体后叶素可加强子宫收缩从而减少大出血风险，并在清宫术后放置Foley 导尿管，根据患者子宫情况注入适量的生理盐水，促使水囊紧密接触病灶进行快速压迫止血，且该方法操作简单，经济性高，减轻了患者经济负担，是一种高效、便捷的止血方法［8］。同时，两组患者的术后感染率、月经恢复时间比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，进一步肯定了垂体后叶素联合Foley 导尿管用于Ⅰ、Ⅱ型剖宫产瘢痕部位妊娠清宫术后可增强止血效果，具有较高的安全性。

综上所述，针对行清宫术的Ⅰ、Ⅱ型剖宫产瘢痕部位妊娠患者术毕注射垂体后叶素、术后宫腔放置Foley 导尿管，能够有效止血，大大减少术后阴道出血量，且操作简单、安全有效，应用推广价值高。

（4）旅游社区基础。社区是支持和保障生态旅游活动的重要基础，促进和保证社区参与也是生态旅游开发的重要目的[8]。人口基础、一定的经济能力和必要的环境知识储备是影响居民参与生态旅游活动、进行生态旅游决策的主要原因[9-10]。故本研究从人口规模、地区经济、生态意识和居民参与四个维度对区域生态旅游开发的社区因素进行评价。

参考文献

［1］中华医学会妇产科学分会计划生育学组.剖宫产术后子宫瘢痕妊娠诊治专家共识(2016).中华妇产科杂志，2016，51(8):568-572.

［2］郑媛媛，郑素娟.Foley 导尿管在清宫术中大出血时的应用.河南医学高等专科学校学报，2019，31(3):288-290.

［3］龙金会.米非司酮、垂体后叶素联合清宫术治疗剖宫产子宫瘢痕妊娠临床疗效分析.中外医疗，2019，38(2):92-94.

［4］鲁爱枝，金红梅.不同用药方式清宫术对剖宫产后子宫瘢痕妊娠的疗效比较.实用中西医结合临床，2018，18(8):120-122.

［5］买合布热提·买买提奴尔，帕提古丽·买买提明.宫腔镜联合垂体后叶素治疗剖宫产切口妊娠的临床疗效及对患者睡眠质量的影响.世界睡眠医学杂志，2018，5(6):667-670.

［6］陈豪.剖宫产切口妊娠采取宫腔镜联合垂体后叶素治疗的临床价值研究.中国社区医师，2017，33(27):28，30.

［7］刘春燕.不同方法治疗剖宫产术后瘢痕部位妊娠的临床疗效分析.四川医学，2016，37(8):885-887.

［8］胡春兰，邓亚丽.Foley 导尿管联合垂体后叶素在Ⅰ型剖宫产瘢痕部位妊娠清宫术中的临床疗效.湘南学院学报(医学版)，2015，17(2):34-35.